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Lendenwirbelsäule / Halswirbelsäule

Titel

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Ort

Telefon

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Strasse

1. Wo haben Sie Schmerzen?

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Seite 1 von 12

keine Schmerzen spürbar

Vorderseite

Rückseite

2. Wo verspüren Sie ein Taubheitsgefühl?

Seite 2 von 12

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kein Taubheitsgefühl spürbar

Vorderseite

Rückseite

3. Wo verspüren Sie Kraftminderungen?

Seite 3 von 12

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keine Kraftminderungen spürbar

Vorderseite

Rückseite

5. Wo haben Sie die meisten Schmerzen?

Seite 4 von 12

Nacken

links

rechts

Schulter

links

rechts

Arm

links

rechts

Rücken

links

rechts

Gesäß

links

rechts

Bein

links

rechts

4. Seit wann haben Sie die aktuellen Beschwerden?

Schmerzen:

Taubheit:

Kraftminderung:

6. Gibt es einen Anlass für den Beginn der Beschwerden? (Unfall, schweres Heben etc.)

7. Sind die Beschwerden langsam, ohne Anlass eingetreten?

Seite 5 von 12

ja

ja

ja

nein

nein

8. Die Schmerzen treten auf

Seite 6 von 12

im

Liegen

nicht

kaum

erheblich

nicht

kaum

erheblich

Sitzen

Stehen

nicht

kaum

erheblich

Gehen

nicht

kaum

erheblich

beim

Drehen

nicht

kaum

erheblich

Bücken

nicht

kaum

erheblich

Heben

nicht

kaum

erheblich

weitere Tätigkeiten:

9. Wann haben Sie die meisten Beschwerden?

Seite 7 von 12

im

beim

weitere Tätigkeiten:

Liegen

Sitzen

Stehen

Gehen

Drehen

Bücken

Heben

10. Husten, Niesen oder Pressen verstärken die Schmerzen

12. Gibt es bereits bildgebende Untersuchungen?

11. Wurde bereits eine Diagnose gestellt? Wenn ja welche?

nicht

MRT

Seite 8 von 12

CT

kaum

nein

Sie können ihre Befundkopie hier hochladen

ja

erheblich

oder an uns mailen (info@betaklinik.de) oder faxen (0228 909075-11)

weitere Tätigkeiten:

nein

13. Leiden Sie unter Diabetes mellitus?

14. Wurden Sie bereits an der Wirbelsäule operiert? Wenn ja, welche Operationen wurden durchgeführt und mit welchem Ergebnis?

Seite 9 von 12

ja

ja

nein

weiß nicht

nein

15. Welche weiteren Behandlungen wurden bisher zur Beseitigung Ihrer Beschwerden durchgeführt und mit welchem Ergebnis?

Seite 10 von 12

Es wurden keine weiteren Behandlungen durchgeführt

16. Sonstige Angaben/Informationen:

17. Wünschen Sie einen Kostenvoranschlag?

Wenn ja, geben Sie uns bitte Ihren Versicherungsstatus und den Namen Ihrer Versicherung an:

Seite 11 von 12

Versicherung:

Privat

Versicherung:

Gesetzlich

Versicherung:

Zusatzversicherung

Beihilfe

ja

nein

Selbstzahler

ja

nein

ja

nein

19. Zusammenfassung

Seite 12 von 12

Kopie an mich senden

Titel:

Vorname:

Nachname:

Geburtstag:

Telefon:

E-Mail:

Strasse:

PLZ/Ort:

4. Seit wann haben Sie die aktuellen Beschwerden?

Schmerzen:

Taubheit:

Kraftminderung:

5. Wo haben Sie die meisten Schmerzen?

Nacken:

Schulter:

Arm:

Rücken:

Gesäß:

Bein:

6. Gibt es einen Anlass für den Beginn der Beschwerden?

7. Sind die Beschwerden langsam, ohne Anlass eingetreten?

8. Die Schmerzen treten auf im/beim

Liegen:

Sitzen:

Stehen:

Gehen:

Drehen:

Bücken:

Heben:

weitere Tätigkeiten:

9. Die meisten Beschwerden

Liegen:

Sitzen:

Stehen:

Gehen:

Drehen:

Bücken:

Heben:

weitere Tätigkeiten:

10. Husten, Niesen oder Pressen verstärken die Schmerzen

weitere Tätigkeiten:

11. Wurde bereits eine Diagnose gestellt? Wenn ja welche?

12. Gibt es bereits bildgebende Untersuchungen?

13. Leiden Sie unter Diabetes mellitus?

14. Wurden Sie bereits an der Wirbelsäule operiert? Wenn ja, welche Operationen wurden durchgeführt und mit welchem Ergebnis?

15. Welche weiteren Behandlungen wurden bisher zur Beseitigung Ihrer Beschwerden durchgeführt und mit welchem Ergebnis?

16. Sonstige Angaben/Informationen:

17. Wünschen Sie einen Kostenvoranschlag?

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Zusatzversicherung:

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