Aneurysma

Ein Aneurysma ist angeborene oder erworbene Gefäßmissbildung, die verschiedene Formen annehmen kann. Die Größe eines Aneurysmas kann von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern variieren und es kann an verschiedenen Stellen im Körper vorkommen, etwa im Gehirn, and den Halsschlagadern oder Beinarterien. Als Aussackung an einem Gefäß kann das Aneurysma platzen und eine Blutung mit gravierenden Folgen nach sich ziehen.

In diesem Artikel möchten wir uns insbesondere auf das Hirngefäßaneurysma konzentrieren. Hirngefäßaneurysmen haben eine schlechte Prognose, wenn sie nicht erfolgreich behandelt werden. Genauer, die aus dem Aneurysma als Hauptgefahr resultierende Blutung hat eine sehr schlechte Prognose. Zur Vereinfachung kann man sagen, dass nach Auftreten einer Blutung fast die Hälfte der Patienten stirbt bevor sie das Krankenhaus erreichen. Von denen, die ins Krankenhaus gebracht werden können, stirbt ein Drittel, ein Drittel überlebt mit Behinderungen und nur ein Drittel übersteht die Krankheit ohne bleibende Schäden.

Daraus resultiert das Interesse, die Aneurysmen zu erkennen und zu behandeln bevor sie zu einer Hirnblutung führen. Die aus dem Aneuysma kommende Blutung ist meist eine sogenannte Subarachnoidalblutung (SAB). Damit bezeichnet man eine Blutung, die in die Nervenwasserräume austritt (das Hirn ist komplett mit Nervenwasser umspült). Es kann jedoch auch zu einer Blutung in das Hirngewebe selbst kommen (Gewebeblutung).

Die Subarachnoidalblutung führt sekundär zu Gefäßspasmen (Verengungen), die wiederum zu Schlaganfällen führen können. Zusätzlich kommt es zu Verklebungen der Nervenwasserräume, so dass das Nervenwasser nicht mehr normal zirkuliert und der intrakranielle Druck (Druck im Kopf) ansteigt (Hydrocephalus).

Symptome Aneurysma

Die Symptome, die von einem Aneurysma verursacht werden, können je nach Lage und Lokalisation sehr unterschiedlich sein. Beim Hirngefäßaneurysma kann ein vermehrtes Druckgefühl im Kopf bis hin zum Hydrocephalus, Kopfschmerzen, Lähmungserscheinungen im Gesicht sowie Schlaganfall kommen. Häufig werden Aneurysmen zufällig entdeckt oder im Rahmen einer Differenzialdiagnostik, bei der verschiedene Beschwerdeverursachen nacheinander ausgeschlossen werden.

Ursache Aneurysma

Das Aneurysma ist entweder erblich bedingt oder ist im Laufe des Lebens erworben worden. Das Aneurysma der hirnversorgenden Arterien tritt meist auf dem Boden einer angeborenen, arteriellen Wandschwäche auf. Diese wird erst im Laufe des Lebens manifest. Es handelt sich nicht um einen durch Arteriosklerose bedingten Prozess. Im Gegensatz dazu sind Aneurysmen etwa der Hauptschlagader oder der Beinarterien meist durch eine erworbene Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) verursacht und unterscheiden sich in Aussehen und Erscheinungsbild deutlich.

Diagnostik Aneurysma

Ein Aneurysma, das an einer peripheren Stelle des Körpers liegt, kann manchmal schon durch Abtasten im Rahmen einer klinischen Untersuchung gefunden werden. Schwieriger wird es allerdings bei den Aneurysmen, die nicht an exponierter Stelle liegen. Hier erfolgt die Diagnosestellung in vielen Fällen mithilfe bildgebender Untersuchungen wie Ultraschall, CT, MRT und Angiographie. Zur Behandlungsentscheidung und Behandlungsplanung benötigt man jedoch eine intra-arterielle Gefäßdarstellung (Angiographie, häufig auch 3D Angio), mittels der genaue Größe und Lokalisation festgestellt werden. Anhand dessen kann entschieden werden, welche Behandlung für das Aneurysma am erfolgversprechendsten ist. Häufig wird das Aneurysma auch als Zufallsbefund infolge einer bildgebenden Untersuchung erhoben.

Therapie Aneurysma

In diesem Abschnitt möchten wir uns besonders auf die Therapie der Hirngefäßaneurysmen konzentrieren. Ist ein Aneurysma geplatzt, besteht eine sofortige und dringende Beandlungsnotwendigkeit. Entdeckt man ein Aneurysma vorher, ist zu prüfen, ob und wie es behandelt (verschlossen) werden kann und soll.

Hier ergeben sich folgende Behandlungsmöglichkeiten:

  • Neurochirurgisch (offene OP), sog. Clipping
  • Neuroradiologisch interventionell (endovaskulär), sog. Coiling
  • Es ist immer eine individuelle Entscheidung, ob das Coiling oder Clipping durchgeführt werden.

Welche Methode man wählt, hängt von verschiedenen Faktoren ab:

  • Alter des Patienten
  • Klinischer Zustand des Patienten
  • Lokalisation und Größe des Aneurysma
  • Form des Aneurysma und Zustand der Trägergefäße

Viele Aneurysmen sind endovaskulär mit Coils behandelbar in der sogenannten Coil-Embolisation bzw. dem Coiling. Dieses Verfahren entwickelt sich immer mehr zur Methode der Wahl. Coils sind kleine Platinspiralen, die mithilfe eines Katheters durch die Leistenarterie hindurch im entsprechenden Gefäß platziert werden, um das Aneurysma zu verschließen.

Es gibt jedoch immer wieder Aneurysmen, die sicherer neurochirurgisch verschlossen werden können. Dabei wird der Schädel geöffnet und das Aneurysma unter Einsatz eines Operationsmikroskops mit einem Titanclip versehen, um es vom Gefäß abzutrennen.

Die Techniken des sogenannten Coilings sind inzwischen sehr komplex geworden und es gibt zur Unterstützung des Einlegens der Spiralen einige Zusatztechniken, z.B. die wichtigsten

In ersten Fall wird vor dem Einlegen der Spiralen ein Stent eingesetzt, der verhindern soll, dass die Coils in das Trägergefäß zurückfallen und dies verschließen (mit der Folge Schlaganfall). Beim Remodelling wird ein kleiner Ballon vor die Aneurysmaöffnung gelegt, während die Coils eingebracht werden. Auch hiermit soll das Herausrutschen verhindert werden. Beide Verfahren setzt man dann ein wenn die Öffnung des Aneurysmas sehr weit ist (sog. Breiter Hals)

Es gibt eine in den 90er Jahren gestartete multizentrische randomisierte Studie (ISAT) in der belegt werden konnte, dass die Behandlung mit Coils der Behandlung mit Clips gleichwertig ist.

Die Verlaufskontrolle eines verschlossenen Aneurysmas kann, wenn es mit Coils verschlossen wurde, mittels MRT erfolgen. Beim geklippten Aneurysma verursacht der Clip zu viele Artefakte, so dass hier eine Kontrolle nur mittels Angiographie möglich ist. Sowohl Clips als auch Coils sind MRT-kompatibel.

Indikation zur interventionellen / operativen Therapie des Aneurysmas

In den letzten Jahren wird aufgrund verschiedener Studien diskutiert, dass man Aneurysmen, die zufällig entdeckt werden und die kleiner als 1 cm im Durchmesser sind, nicht behandeln, sondern beobachten sollte. Diese Annahme widerspricht der klinischen Beobachtung, nach der ein großer Teil der geplatzten (rupturierten) Aneurysmen bei den Patienten, die mit einer Subarachnoidalblutung in die Klinik kommen, kleiner als 10 mm ist. Es finden sich häufig Aneurysmen mit einem Durchmesser von 3 bis 8 mm. Daher sollte die Entscheidung ob man abwartet oder einen Eingriff durchführt, in jedem einzelnen Fall kritisch und anhand der individuellen Gegebenheiten diskutiert werden.